Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd – Case management

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda case management till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd.

Prioritet enligt rekommendationsskalan

Rangordning 1–10

Åtgärder som hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten antingen bör, kan eller endast i undantagsfall kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna har dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet. De redovisas i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet och 10 anger åtgärder med lägst prioritet.

Icke-göra

Åtgärder som bör utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten. Det beror antingen på att det finns underlag för att en åtgärd inte ger någon nytta, att den är påtagligt ogynnsam för individen eller att fyndet av de diagnostiska åtgärderna inte påverkar den fortsatta handläggningen.

FoU (forskning och utveckling)

Åtgärder där det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men där pågående eller kommande forskning kan tillföra ny kunskap. Dessa åtgärder bör hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten inte utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.

Bör erbjudas

Kan erbjudas

Kan erbjudas i undantagsfall

Bör inte erbjudas

Endast i forskning och utveckling

Icke-göra

FoU

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad. Personer som fått case management är nöjdare med vården och stödet än de som fått sedvanlig vård.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Behovet av vård- och stödinsatser varierar hos personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, men många personer inom gruppen behöver flera olika typer av vård- och stödinsatser, och dessa behöver samordnas och anpassas kontinuerligt efter individens behov.

Case management är en insats som samordnar vården för personer med allvarliga psykiska funktionshinder för att de ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt. Case management är egentligen ett samlingsnamn för flera typer av stödmodeller. I samtliga modeller har en vårdsamordnare, en så kallad case manager, en koordinerande funktion med ansvar för att utredning, planering och adekvata insatser genomförs och följs upp med klienten. Däremot skiljer sig de olika modellerna vad gäller intensiteten i kontakten, graden av samordning samt vårdsamordnarens roll i de behandlande och rehabiliterande insatserna.

Indikatorer

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

Case management

Socialstyrelsen bedömer att rekommendationen om case management leder till ökade kostnader på kort sikt, men till sänkta kostnader på lång sikt. Insatsen innebär att team med olika yrkesgrupper behöver bildas. Ökad samverkan krävs mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Kostnaden för case management har beräknats till 16 000 kronor per patient och år, medan kostnaden för vård på vanligt sätt beräknas vara 11 500 kronor per patient och år. På lång sikt förväntas kostnaden för case management att sjunka eller vara neutral jämfört med vård på vanligt sätt, till följd av bättre effekt och färre inläggningar.

Kunskapsunderlag

För fullständigt underlag, se bilaga Kunskapsunderlag

Åtgärdens effekt

Vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd har mindre intensiv case management (CM)

bättre effekt avseende individernas nöjdhet med vården jämfört med sedvanlig vård (SMD 0,63 95 % KI, 0,43 till 0,84) (begränsat vetenskapligt underlag)

Storleken på effekten bedöms som måttlig/medelstor. Slutsatsen baseras huvudsakligen på studier med en uppföljningstid om 6–12 månader. Det saknas vetenskapligt underlag för att kunna bedöma effekten på längre sikt.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av mindre intensiv CM jämfört med vård som vanligt vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd avseende effektmåtten vårdkonsumtion, död, suicid, självskadebeteende, allmäntillstånd, hemlöshet, självständigt boende, mentalt tillstånd, beteende samt livskvalitet.

Biverkningar och oönskade effekter

Granskade studier

Studier som ingår i granskningen

I granskningen ingår nio randomiserade kontrollerade studier med låg till medelhög risk för systematiska fel [1-9]. Slutsatserna baseras på 77 till 1 631 personer beroende på effektmått. Studierna som ingår i granskningen är från Sverige, Storbritannien, Israel, USA, Taiwan och Iran och är utförda från 1990-talet och framåt. Överförbarheten har bedömts individuellt för varje effektmått, beroende på vilka studier som har ingått i analysen. Exempelvis har överförbarheten bedömts som hög för den svenska studien men lägre gällande studierna från Iran utifrån beskrivningen av ”vård som vanligt”.

Kompletterande data för studierna har i vissa fall även hämtats från en systematisk översikt från Cochrane Collaboration [10].

Populationen som har undersökts i studierna är i de flesta fall personer med allvarlig psykisk sjukdom (severe mental illness, SMI). Ett inklusionskriterium har varit att andelen personer med schizofreni och/eller schizofreniliknande tillstånd ska anges i studien. Denna andel varierar mellan cirka 35 och 100 procent i studierna.

Interventionen som har undersökts i studierna är olika varianter av case management som har bedömts som mindre intensiv utifrån beskrivningen i publikationen och jämfört med case management enligt ACT-modellen. Modeller som ingår i studieurvalet är exempelvis strength model CM eller clinical CM, men andra modeller eller beskrivningar förekommer också. Jämförelseinterventionen är sedvanlig vård, vilken kan se olika ut i olika länder (sjukhusvård har dock inte inkluderats i jämförelsen).

De flesta studier har en uppföljningstid i intervallet 12–20 månader, en studie [5] har dock endast 6 månaders uppföljningstid och en studie [1] har 36 månaders uppföljningstid.

Det saknas relevant information för att kunna bedöma effektmåttet beteende. För gruppen med samtidigt missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika saknas studier.

Referenser

Bjorkman, T, Hansson, L, Sandlund, M. Outcome of case management based on the strengths model compared to standard care. A randomised controlled trial. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2002; 37(4):147-52.
Curtis, JL, Millman, EJ, Struening, EL, D'Ercole, A. Does outreach case management improve patients' quality of life? Psychiatr Serv. 1998; 49(3):351-4.
Ford, R, Beadsmoore, A, Ryan, P, Repper, J, Craig, T, Muijen, M. Providing the safety net: Case management for people with a serious mental illness. Journal of Mental Health. 1995; 4(1):91-7.
Gelkopf, M, Lapid, L, Werbeloff, N, Levine, SZ, Telem, A, Zisman-Ilani, Y, et al. A strengths-based case management service for people with serious mental illness in Israel: A randomized controlled trial. Psychiatry Res. 2016; 241:182-9.
Li, JB, Liu, WI, Huang, MW. Integrating Evidence-Based Community-Care Services to Improve Schizophrenia Outcomes: A Preliminary Trial. Arch Psychiatr Nurs. 2016; 30(1):102-8.
Lichtenberg, P, Levinson, D, Sharshevsky, Y, Feldman, D, Lachman, M. Clinical case management of revolving door patients - a semi-randomized study. Acta Psychiatr Scand. 2008; 117(6):449-54.
Malakouti, SK, Mirabzadeh, A, Nojomi, M, Ahmadi Tonkaboni, A, Nadarkhani, F, Mirzaie, M, et al. Clinical outcomes and cost effectiveness of two aftercare models provided by general physicians and nurses to patients with severe mental illness. Med J Islam Repub Iran. 2015; 29:196.
Malakouti, SK, Nojomi, M, Mirabzadeh, A, Mottaghipour, Y, Zahiroddin, A, Kangrani, HM. A Comparative Study of Nurses as Case Manager and Telephone Follow-up on Clinical Outcomes of Patients with Severe Mental Illness. Iran J Med Sci. 2016; 41(1):19-27.
Marshall, M, Lockwood, A, Gath, D. Social services case-management for long-term mental disorders: a randomised controlled trial. Lancet (London, England); 1995. s. 409-12.
Dieterich, M, Irving Claire, B, Park, B, Marshall, M. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2010.

Hälsoekonomiskt underlag

Kostnad per effekt av åtgärd

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt och kostnadseffektiviteten av case management jämfört med sedvanlig vård har inte kunnat bedömas. Däremot har en beräkning utifrån svensk kontext genomförts och den uppskattade årskostnaden för ett case management-team uppgår till cirka 5,6 miljoner kronor. Endast personalkostnader har tagits med i beräkningen. Om teamet antas kunna serva 350 patienter, vilket motsvarar en case load på cirka 1:50 för de sjuksköterskor, socialarbetare och mentalskötare som har rollen som case managers, uppgår den uppskattade kostnaden per patient och år till cirka 16 000 kronor. Sedvanlig vård skattades utifrån samma grund och skillnaden från case management var att arbetscoach och brukarspecialist ersattes av sjuksköterska och mentalskötare. Om teamet antas kunna serva 490 patienter, vilket motsvarar en case load på cirka 1:70 för de sjuksköterskor, socialarbetare och mentalskötare som ingick i teamet, uppgår den uppskattade kostnaden per patient och år till cirka 11 500 kronor. Den inkrementella kostnaden för case management i jämförelse med sedvanlig vård blir därmed 4 500 kronor (16 000 kronor–11 500 kronor).

Resultat och metod

Jämförelsealternativ

Sedvanlig vård

Metod

Syftet med den hälsoekonomiska bedömningen har varit att uppskatta kostnadseffektiviteten av mindre intensiv case management jämfört med sedvanlig vård hos personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd i kombination med betydande funktionsnedsättningar och i behov av omfattande hjälp och stöd under lång tid. Interventionen är alltså olika varianter av case management (CM) som har bedömts som mindre intensiv jämfört med case management enligt ACT-modellen.

En sökning efter hälsoekonomisk litteratur genomfördes i PubMed och Psycinfo. Sökstrategin bestod av sökord för åtgärdens namn (”case management”) och sökord för att fånga tillståndet schizofreni i kombination med ett sökfilter för hälsoekonomiska studier. Totalt genererades 87 träffar, av vilka 14 bedömdes vara relevanta för fulltextgranskning baserat på en genomgång av artiklarnas abstrakt. Granskningen genomfördes av två oberoende granskare. De artiklar, som minst en av granskarna bedömde som relevanta, gick vidare till fullständig genomgång.

En kompletterande sökning genomfördes och breddades till att omfatta mental sjukdom men detta genererade inga ytterligare relevanta hälsoekonomiska studier jämfört med den ursprungliga sökningen.

Vid fulltextgranskningen exkluderades 13 studier på grund av bristande relevans och endast en artikel bedömdes som relevant. Artikelns kvalitet och grad av överförbarhet bedömdes av två granskare under konsensusförfarande med hjälp av SBU:s granskningsmall för empiriska hälsoekonomiska studier.

En uppskattning av resursåtgången för case management och sedvanlig vård vid tillämpning i en svensk kontext genomfördes med stöd av projektets sakkunniga. Den uppskattade resursåtgången kostnadssattes därefter och en årlig kostnad per team och per patient uppskattades.

Litteratursökning och kompletterande underlag

Den relevanta studien bedömdes ha låg överförbarhet till svenska förhållanden och tabellerades därför inte [1]. Studien baserades på en randomiserad kontrollerad prövning genomförd i Hong Kong under åren 1997–1998 och syftade till att jämföra kostnader och utfall hos personer med schizofreni som fått case management respektive sedvanlig vård. Kostnaden för personer som fick case management var i genomsnitt 5 600 kronor högre än kostnaden för personer som fick sedvanlig vård över den fem månader långa uppföljningsperioden. Personer i gruppen som fick case management rapporterade i genomsnitt större förbättringar i psykologiskt tillstånd, funktionsnivå och patientnöjdhet än personer i gruppen som fick sedvanlig vård. Studien bedömdes ha medelhög kvalitet.

Referenser

För fullständigt underlag, se bilaga Hälsoekonomiskt underlag

Tillståndets svårighetsgrad

Kontakta oss

Har du frågor eller synpunkter? Kontakta oss på digitala-nationella-riktlinjer@socialstyrelsen.se

Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd – Case management

Öppna beskrivning för: information om prioritetsskalan Prioritet enligt rekommendationsskalan

Motivering till rekommendation − Stäng Motivering till rekommendation

Beskrivning av tillstånd och åtgärd + Öppna Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Indikatorer + Öppna Indikatorer

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser + Öppna Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser

Case management − Stäng Case management

Kunskapsunderlag + Öppna Kunskapsunderlag

Hälsoekonomiskt underlag + Öppna Hälsoekonomiskt underlag

Tillståndets svårighetsgrad + Öppna Tillståndets svårighetsgrad