Svår tandvårdsrädsla, vuxna och barn ≥6 år – Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering
Prioritet enligt rekommendationsskalan
Rangordning 1–10
Åtgärder som hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten antingen bör, kan eller endast i undantagsfall kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna har dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet. De redovisas i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet och 10 anger åtgärder med lägst prioritet.
Icke-göra
Åtgärder som bör utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten. Det beror antingen på att det finns underlag för att en åtgärd inte ger någon nytta, att den är påtagligt ogynnsam för individen eller att fyndet av de diagnostiska åtgärderna inte påverkar den fortsatta handläggningen.
FoU (forskning och utveckling)
Åtgärder där det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men där pågående eller kommande forskning kan tillföra ny kunskap. Dessa åtgärder bör hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten inte utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.
Motivering till rekommendation
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Tandvårdsrädsla förekommer hos ungefär var femte person i befolkningen medan svår tandvårdsrädsla/fobi har rapporterats hos cirka fem procent. Inom tandvården definieras svår tandvårdsrädsla genom höga värden i de psykometriska tester som finns tillgängliga (exempelvis Dental Anxiety Scale, DAS). Svår tandvårdsrädsla motsvarar ofta diagnosen specifik fobi (F40.2) som ställs inom hälso- och sjukvård med hjälp av speciella kriterier i diagnossystemet ICD-10 (International statistical classification of diseases and related health problems). Svår tandvårdsrädsla kan även vara en del i paniksyndrom (F41.0) eller posttraumatiskt stressyndrom (F43.1) [1]. Tandvårdsrädsla kan leda till psykologiska och sociala konsekvenser. Ett undvikande beteende är vanligt och regelbundna tandvårdsbesök ersätts med enbart akuttandvård vilket kan lösa ett akut smärtproblem men vidmakthåller det långsiktiga problemet med tandvårdsrädsla. Ett beteende där personen inte bara undviker tandvård på klinik utan även regelbunden omvårdnad av mun och tänder kan utvecklas, vilket ger en försämrad munhälsa. Tandvårdsrädsla kan behandlas med psykologiska och farmakologiska metoder. Exempel på farmakologiska metoder är sedering med läkemedel eller lustgas och generell anestesi (narkos). Dessa kan göra patienten odontologiskt behandlingsbar utan att behandla rädslan. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den vanligaste psykologiska behandlingsmetoden. Små barn uppvisar ofta tandvårdsrädsla på grund av behandlingsomognad. Barn utvecklas i olika takt och därför måste en individuell bedömning göras angående vid vilken ålder barnet kan tillgodogöra sig KBT. När barnet uppnått skolåldern kan ofta KBT användas för att behandla rädslan. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är ett samlingsnamn för psykoterapier där man tränar på att använda sig av nya beteenden och tankemönster för att minska psykologiska problem. Vid svår tandvårdsrädsla samarbetar psykolog och tandvård så att patienten gradvis kan exponeras för tandvårdssituationer. Genom en beteendeanalys kartläggs vad som utlöser problemen och gör att de kvarstår. Behandlingen syftar till att ersätta de tankar, känslor och beteenden som man antar skapar problemen med mer funktionella reaktioner, och därmed minska och förebygga symtom. KBT kännetecknas av ett strukturerat upplägg samt att den bedrivs aktivt mot ett mål och sker under en begränsad tid. Detta kunskapsunderlag bygger på studier gällande svår tandvårdsrädsla. Det finns dock anledning att förmoda att KBT även kan användas för personer med lägre grad av tandvårdsrädsla.
Kunskapsunderlag
För fullständigt underlag, se bilaga Kunskapsunderlag
Åtgärdens effekt
Vid svår tandvårdsrädsla ger åtgärden kognitiv beteendeterapi
• möjligen en minskad förekomst av tandvårdsrädsla hos vuxna, (minskning med 2,0-3,7 enheter utvärderad med skalan Dental Anxiety Scale (DAS), jämfört med sedvanlig behandling eller ingen åtgärd (låg tillförlitlighet) • möjligen en positiv effekt på acceptans av tandvårdsbehandling hos vuxna och barn jämfört med sedvanlig behandling eller ingen åtgärd (låg tillförlitlighet) • möjligen en minskad tandvårdsrädsla hos barn 7-18 år (utvärderad med olika skalor) (låg tillförlitlighet).
- Vid svår tandvårdsrädsla ger åtgärden kognitiv beteendeterapi: • möjligen en minskad förekomst av tandvårdsrädsla hos vuxna (minskning med 2,0-3,7 enheter utvärderad med skalan Dental Anxiety Scale (DAS)) jämfört med sedvanlig behandling eller ingen åtgärd (låg tillförlitlighet) • möjligen en positiv effekt på acceptans av tandvårdsbehandling hos vuxna och barn jämfört med sedvanlig behandling eller ingen åtgärd (låg tillförlitlighet) • möjligen en minskad tandvårdsrädsla hos barn 7-18 år (utvärderad med olika skalor) (låg tillförlitlighet). (Evidens)
Biverkningar och oönskade effekter
Det saknas information i studierna om biverkningar eller oönskade effekter.
Granskade studier
Studier som ingår i granskningen
I granskningen ingår en systematisk översikt som inkluderar studier av vuxna och fem randomiserade kontrollerade studier (varav två är studier av vuxna och tre är studier av barn). Slutsatserna baseras på 454 vuxna och 153 barn för effektmåttet självrapporterad tandvårdsrädsla. För effektmåttet acceptans av tandvårdsbehandling efter interventionen baseras underlaget på 139 vuxna personer och 153 barn. I en välgjord systematisk översikt från 2013 [2] som inkluderade tio RCTstudier, varav fem ingår i en metaanalys, utvärderades effekten av kognitiv beteendeterapi (KBT) på vuxna personer med dokumenterad svår tandvårdsrädsla i jämförelse med sedering/generell anestesi eller ingen behandling. Det psykometriska testet Dental Anxiety Scale (DAS) minskade med 2,02 enheter (CI - 3,17 till -0,86; p<0,001, n=161) då KBT jämfördes med sedering/narkos. I jämförelse med ingen behandling minskade DAS med 3,26 enheter (CI -5,22 till - 1,31; p<0,001, n=86) efter KBT-behandlingen. Två av de i metaanalysen ingående studierna (n=140) utvärderade även 1-2 år efter interventionen med resultatet att minskningen av tandvårdsrädsla som uppnåtts efter KBT kvarstod (MD -2,25, CI -3,58 till – 0,91; p=0,001). Översikten utvärderade även patienternas acceptans för tandvårdsbehandling efter interventionen. Två studier registrerade detta utfall (n=139) men ingen metaanalys kunde genomföras. Acceptansen var hög, 80 respektive 92 procent i de båda studierna. Två RCT-studier med måttlig risk för bias, publicerade efter den systematiska översikten, utvärderade strukturerad KBT-terapi före tandvårdsbehandling på vuxna patienter med svår tandvårdsrädsla. Tellez et al 2015 [3] lät patienter genomgå en 60 min lång kognitiv behandling med dator och hörlurar som hjälpmedel. Interventionen innehöll utbildning om tandvårdsrädsla, motivation, patientens egen ranking av svåra tandvårdssituationer samt exponering av de tre svåraste. I studien av Spindler et al 2015 [4] fick patienterna ett till två samtal om rädslan och därefter exponering av svåra tandvårdssituationer utifrån vad som framkommit i samtalet. Tandvårdsrädslan utvärderades i båda studierna med DAS eller MDAS (en modifierad version av DAS som innehåller ytterligare en fråga) och jämfördes med kontrollgrupper utan interventioner före sedvanlig tandvårdsbehandling. Effekten i båda studierna var positiv till KBTterapins fördel och i studien av Spindler et al [4] kvarstod effekten efter två år. Tre RCT-studier utvärderar effekten av KBT på svår tandvårdsrädsla i åldrarna 6-18 år (n=153) [5-7]. Interventionen jämförs med sedvanlig eller ingen behandling. I alla tre studierna minskade graden av tandvårdsrädsla oavsett på vilket sätt som rädslan mättes eller vid vilken tidpunkt för utvärdering som valts. En studie 5 värderade kooperation vid behandling men utan visad effekt. Två studier 6, 7 visade minskat undvikandebeteende. Utöver de studier som ingår i underlaget har en systematisk översikt inom ämnet av Goettems et al, publicerad 2017, [8] värderats. Översikten studerade icke-farmakologiska interventioner för barn med tandvårdsrädsla men eftersom den utvärderade olika distraktionstekniker som inte innehöll dialog med patienten har den exkluderats. En systematisk översikt av Burghardt et al från 2018 [9] utvärderade olika psykologiska interventioners effekt på tandvårdsrädsla men enbart en studie bedömdes använda KBT-terapi och denna inkluderas i översikten av Wide Boman et al [2]. Vid sökning i Clinical Trials Databaser (clinicaltrials.gov) kunde tre pågående studier identifieras. Samtliga använde kognitiv beteendeterapi som intervention och var i rekryteringsfasen. En studie i Finland undersöker om KBT vid enstaka tillfälle kan minska tandvårdsrädsla medan en studie i Norge planerar att ge KBT vid tre till fem besök. I Sverige pågår en studie där effekten av en internetbaserad KBT-intervention för barn undersöks.
Information som saknas i studierna
Utfallsmåttet livskvalitet utvärderas inte i studierna. Wide Boman [2] inkluderade utfallet i sökningen inför den systematiska översikten men inga studier redovisade detta. Inga studier redovisade biverkningar eller andra negativa erfarenheter av utförda interventioner.
Referenser
Behandling av svår tandvårdsrädsla/fobi hos vuxna. Västra Götalandsregionen; Innehållsansvarig: U. Wide, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. HS 2017-00778.; 2017.
Wide Boman, U, Carlsson, V, Westin, M, Hakeberg, M. Psychological treatment of dental anxiety among adults: a systematic review. European journal of oral sciences. 2013; 121(3 Pt 2):225-34.
Tellez, M, Potter, CM, Kinner, DG, Jensen, D, Waldron, E, Heimberg, RG, et al. Computerized Tool to Manage Dental Anxiety: A Randomized Clinical Trial. Journal of dental research. 2015; 94(9 Suppl):174s-80s.
Spindler, H, Staugaard, SR, Nicolaisen, C, Poulsen, R. A randomized controlled trial of the effect of a brief cognitive-behavioral intervention on dental fear. Journal of public health dentistry. 2015; 75(1):64-73.
Del Gaudio, DJ, Nevid, JS. Training dentally anxious children to cope. ASDC journal of dentistry for children. 1991; 58(1):31-7.
Shahnavaz, S, Hedman, E, Grindefjord, M, Reuterskiold, L, Dahllof, G. Cognitive Behavioral Therapy for Children with Dental Anxiety: A Randomized Controlled Trial. JDR clinical and translational research. 2016; 1(3):234-43.
Berge, KG, Agdal, ML, Vika, M, Skeie, MS. Treatment of intra-oral injection phobia: a randomized delayed intervention controlled trial among Norwegian 10- to 16-year-olds. Acta odontologica Scandinavica. 2017; 75(4):294-301.
Goettems, ML, Zborowski, EJ, Costa, FD, Costa, VP, Torriani, DD. Nonpharmacologic Intervention on the Prevention of Pain and Anxiety During Pediatric Dental Care: A Systematic Review. Academic pediatrics. 2017; 17(2):110-9.
Burghardt, S, Koranyi, S, Magnucki, G, Strauss, B, Rosendahl, J. Nonpharmacological interventions for reducing mental distress in patients undergoing dental procedures: Systematic review and meta-analysis. Journal of dentistry. 2018; 69:22-31.
Hälsoekonomiskt underlag
Resultat och metod
Tillståndets svårighetsgrad
Kontakta oss
Har du frågor eller synpunkter? Kontakta oss på digitala-nationella-riktlinjer@socialstyrelsen.se