Övergripande principer för sjukskrivning

De övergripande principerna ska användas som vägledning för de frågor som läkare, Försäkringskassan och andra aktörer stöter på i samband med sjukskrivningar. De övergripande principerna reviderades 2012.

Bedömning och beslut

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har skilda roller i sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården är ansvarig för att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag, bland annat läkarintyg. Försäkringskassan fattar beslut om sjukpenning. Informationen i läkarintyget ligger till grund för detta beslut. En läkares bedömningar i ett läkarintyg innebär ingen ovillkorlig rätt till sjukpenning utan är ett underlag för beslut. De båda parterna har ett ansvar för att i nära samverkan bidra till en process som har patientens bästa som mål. Det innebär bland annat att om frågor uppstår rörande behandlande läkares bedömning måste dessa hanteras i en konstruktiv dialog. Dialogen bör präglas av en långt gående ambition att nå samförstånd.

Ett verktyg vid vård och behandling

Läkares bedömning av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkan på arbetsförmåga är ett verktyg vid vård och behandling. Det betyder att bedömningen ska ske med samma medvetenhet, systematik och professionalism som andra åtgärder. En viktig utgångspunkt är att en väl avvägd belastning ofta leder till optimal läkning. För många åkommor innebär fullständig inaktivitet eller passiv vila att läkning förhindras eller försenas. Men det är också viktigt att ha i åtanke att för korta sjukskrivningar kan medföra bakslag med förlängd sjukskrivning och negativ påverkan på den långsiktiga arbetsförmågan och hälsan som följd (exempelvis vid hjärnskada).

Individuell bedömning – beslutsstödet endast vägledande

Den del av beslutsstödet som består av specifika rekommendationer för olika diagnoser ska vara en vägledning för läkare och för Försäkringskassans tjänstemän i arbetet med sjukskrivning. Att de är vägledande betyder att de ska tolkas och användas utifrån de unika förutsättningar som råder i varje situation där sjukskrivning är aktuell. Rekommendationerna skall tillföra kompletterande information till både individ och läkare. Läkarens slutliga bedömningar måste ske individbaserat och med respekt för individens integritet och unika förhållanden. Bedömningar måste göras på ett sådant sätt att de är tydliga, transparenta, och begripliga för den enskilde. Avsteg ifrån rekommendationerna bör motiveras och dokumenteras. Det finns en individuell spännvidd för hur en given sjukdom påverkar olika individers arbetsförmåga. Detta kan vara grund för avsteg. Samsjuklighet kan vara en annan.

Patientens delaktighet

En ambition med beslutsstödet är att det ska ge bättre förutsägbarhet för patienten. Rekommendationerna skall användas så att patienten blir delaktig i processen. En väl avvägd bedömning förutsätter en bra dialog mellan patient och läkare. Patientens uppfattning om sina besvär och vad de har för konsekvenser för hans eller hennes förmåga till aktivitet och arbete är centrala. Alternativ rörande eventuell sjukskrivningsgrad, möjligheter till anpassning av arbetsuppgifter, färdsätt till och från arbetet etc. bör diskuteras. Om det finns specifika rekommendationer för aktuell åkomma bör dessa tas upp.

Tidigt engagemang

Det inledande engagemanget när någon drabbas av sjukdom är ofta avgörande för den fortsatta utvecklingen. Det finns en risk att normala livsprocesser medikaliseras. Det är angeläget att individens egna resurser tas tillvara. Det är också viktigt att understryka att en individ som befinner sig i en svår livssituation kan behöva stöd på annat sätt än genom sjukskrivning. Individen bör exempelvis informeras om att:

• arbetsförmågan avgör om sjukskrivning är motiverad
• utgångspunkten är att individen ofta har arbetsförmåga trots en medicinsk diagnos
• återvinnande av funktion ofta främjas av viss aktivitet snarare än inaktivitet.

Ett viktigt inslag i det initiala engagemanget är tidiga kontakter med arbetsgivaren. Försäkringskassan har ansvar att så snabbt som möjligt engagera aktörer knutna till arbetsplatsen exempelvis i form av avstämningsmöten. Arbetsgivare, företagshälsovård och fackliga företrädare kan göra mycket för att bidra till konstruktiva lösningar. Det kan handla om att modifiera arbetsuppgifter, förändra arbetsbelastning, ge adekvat stöttning etc.

Sjukskrivning en aktiv åtgärd

Sjukskrivning ska vara en aktiv åtgärd. En sjukskrivning ska, i kombination med råd och stöd, bidra till att en individ kan använda sin förmåga trots eventuella begränsningar. Det är viktigt att det finns ett tydligt syfte med en sjukskrivning. Dessutom har läkaren tillsammans med Försäkringskassan ett ansvar att följa upp att individen är aktivt engagerad i sin rehabilitering. Individen bör, utifrån vad sjukdomen tillåter, på olika sätt vara delaktig i rehabiliteringsprocessen, till exempel i form av arbete på deltid, motion, sjukgymnastik, arbetsresor istället för sjukskrivning etc. Berörda aktörer har ett ansvar för att verkningsfulla åtgärder och rehabiliteringsalternativ erbjuds.

Kontakt med arbetsplatsen

Individen bör så långt som möjligt upprätthålla kontakten med sin arbetsplats, exempelvis i form av arbete på deltid. En deltidssjukskrivning måste dock i normalfallet ha som mål att avslutas enligt samma kriterier som heltidssjukskrivningar. I vissa fall, vid svår påfrestning och då jobbyte är mindre aktuellt, kan dock även längre tiders deltidssjukskrivning vara adekvat för att undvika heltidssjukskrivning. I situationer där läkaren bedömer att hel sjukskrivning är nödvändig bör individen uppmuntras att i lämplig form ha fortsatt social kontakt med arbetsplatsen. Läkaren bör dock vara uppmärksam på om kontakter med arbetsplatsen kan befaras fördjupa sjukdomen, exempelvis vid depression.

Bedömning av arbetsförmåga

Överväganden om en sjukskrivning ska alltid grundas i bedömningar av hur sjukdom påverkar arbetsförmågan. Det är en sjukdoms konsekvens i form av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkad arbetsförmåga som kan motivera sjukskrivning, inte sjukdomen i sig. En sjukskrivning kan tillfälligt vara motiverad som ett led i en anpassningsprocess trots att funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning i sig inte hindrar arbete (exempelvis en nydebuterad astma hos en person i en utpräglat dammig arbetsmiljö). En utgångspunkt är dock att en sådan situation i första hand ska lösas med hjälp av anpassning av arbetsuppgifter eller byte av arbete. Arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen är i det sammanhanget viktiga aktörer.

Funktionstillstånd, arbetets krav och arbetsförmåga

För att kunna göra en bedömning av individens arbetsförmåga bör läkaren ha dels en klar uppfattning om individens funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning, dels information om individens arbetssituation och vilka möjligheter det finns att anpassa den. Bedömningar av funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och påverkad arbetsförmåga kan vinna på att inbegripa team med annan kompetens än läkares – exempelvis sjukgymnaster, arbetsterapeuter, kuratorer och psykologer. Bedömningar om funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning bör uttryckas i termer av vad individer inte förväntas klara att utföra. Det är viktigt att läkaren begränsar sin bedömning till det som han eller hon verkligen kan bedöma och ta ansvar för. I vissa fall kan det leda till att det inte går att bedöma arbetsförmågan. Detta ska läkaren i så fall tydligt göra klart för Försäkringskassan och för individen. Bedömningar om arbetsförmåga förutsätter information om vilka krav arbetet ställer på individen. Sådana krav kan definieras exempelvis som fysiska krav, kognitiva krav, emotionella krav, sociala krav, i linje med systematiken i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd. Individen ansvarar för att information om arbetets krav ges till läkaren. Detta kan ske på olika sätt: muntligt inom ramen för konsultationen, via någon form av frågeformulär som individen får fylla i, eller med hjälp av ett dokument där arbetsgivaren uppgett individens arbetsuppgifter. Särskilt angeläget är det att läkaren får information om det finns möjligheter att anpassa arbetssituationen. Det är läkarens ansvar att sådan information dokumenteras i det medicinska underlaget.

Sjukdomsbegreppet

Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har ett ansvar för att inte bidra till en glidning och vidgning av sjukdomsbegreppet. Läkarens uppgift är att uttala sig om individens sjukdom och hur de funktionsnedsättningar med aktivitetsbegränsningar den medför påverkar arbetsförmågan. Definitioner av vad som är respektive vad som inte är sjukdom är därmed centrala. Socialförsäkringsbalken (2010:110) utgår från gällande läkarvetenskaplig uppfattning. Enligt den utgångspunkten är sjukdom onormala kropps- eller själstillstånd som inte hänger samman med den normala livsprocessen. Trots ett förtydligande 1995, som säger att arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska och sociala förhållanden inte ska påverka bedömning av om sjukdom föreligger, ger definitionen otillräcklig vägledning. Traditionella sjukdomsdefinitioner som fokuserar på iakttagbara förändringar på organnivå är också uppenbart otillräckliga. De bygger dock på en strävan efter verifierbarhet som bör vara vägledande. Det är viktigt att läkaren i varje enskilt patientmöte så långt som det är möjligt baserar sina bedömningar på observationer och undersökningsfynd. Läkaren bör fastslå art och grad av iakttagna symtom. Konsultation och undersökning måste präglas av systematik. Karaktären på, och förekomsten av, kliniska fynd, varierar mellan olika typer av medicinska besvär. Alla individer har oavsett detta samma rätt till en adekvat undersökning och eventuell behandling.

Varje bedömning viktig

Läkaren ska tydligt dokumentera sin bedömning i läkarintyget och i patientjournalen. Det samma gäller vid förnyat ställningstagande. Förlängning av en sjukskrivning ska alltid ske på grundval av ny bedömning av sjukdom, funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning, värdering av terapi och förlopp. Sjukskrivning efter telefonkonsultation eller retroaktiva sjukskrivningar bör endast i undantagsfall förekomma. En läkare som handlägger en sjukskrivning som tidigare har handlagts av annan läkare ska särskilt uppmärksamma den tidigare läkarens syfte med sjukskrivningen.

Förnyad bedömning av arbetsförmåga

I de fall en förnyad bedömning av arbetsförmåga (längre fram i en sjukskrivning) blir aktuell, måste bedömningsunderlaget vara ännu utförligare exempelvis när det gäller patientens arbete och motivation att återvända i arbete. Behandlande läkare behöver kunna väga samman de olika faktorer som inverkar på funktionsnedsättning med aktivitetsbegränsning och därmed återhämtning av arbetsförmåga för att hitta fram till optimal behandlingsstrategi. Det handlar både om individuella faktorer som motivation och personlighet, liksom resurser i omgivningen i form av träningsmöjligheter samt krav och stöd i familjeliv och på arbetsplatsen. Insatserna för att individen ska kunna gå tillbaka till arbete måste bygga på en tydlig målmedvetenhet med väl definierade faser och avstämningspunkter. Processen kan stödjas av olika former av skattningsinstrument. Tidiga avstämningsmöten kan anordnas. Försäkringskassan har samordningsansvar. I fall där total återhämtning inte bedöms vara rimlig måste återhämtningen i lämplig takt inriktas mot en nyorientering till en annan arbetssituation, alternativt till byte av arbetsgivare. Här är det viktigt att ha en konstruktiv dialog med arbetsgivare och företagshälsovård. Patientens begränsning måste vara noggrant dokumenterad. En tidig kontakt med Arbetsförmedlingen är i sådana fall också av stor vikt.

Arbetsförmåga hos arbetslösa

Det kan uppfattas som svårt att bedöma arbetsförmågan hos den som inte har något arbete. Arbetsförmågan ska bedömas i förhållande till att utföra sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Det kan vara en svår uppgift att definiera de krav som dessa tänkbara arbeten ställer.

Sjukskrivningsmetodik

Kunskap om sjukskrivningsförfarande har vuxit fram ur tradition och erfarenhet. Kunskapen måste användas på bästa sätt i varje enskilt fall. Det innebär till exempel:

• Sjukskrivningar kan med fördel avslutas i mitten av patientens arbetsvecka i stället för i slutet av den. Detta för att bidra till en mjukare återgång i arbete.
• En längre tids heltidssjukskrivning kan avslutas med en period av upptrappning i form av deltidsarbete.
• Återbesök hos läkare bör inte automatiskt förläggas till sjukskrivningstidens avslut.
• Patienten bör inte uppfatta sitt läkarbesök som ett tillfälle för förlängd sjukskrivning utan som ett tillfälle att värdera insatser och åtgärder.
• Redan vid påbörjad sjukskrivning bör sjukskrivningens avslutning planeras och dokumenteras.

Uppföljning och kvalitetssäkring

Aktörerna i sjukskrivningsprocessen har ett stort och viktigt ansvar för uppföljning och kvalitetssäkring. Praxis bör granskas, utvärderas och utvecklas. Det vilar på sjukvårdshuvudmännen och på Försäkringskassan att se till att det finns system och ledningsstrukturer för kompetensutveckling och kvalitetsuppföljning av sjukskrivningsprocessen. Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan har ett ansvar för att den information som samlas i register har god kvalitet vad avser diagnos och angiven diagnoskod. Detta förutsätter bland annat att medicinska underlag och journaler är korrekt ifyllda. I läkarintyget anges den diagnoskod som är mest relevant för eventuell nedsättning av arbetsförmåga.