I granskningen ingår två systematiska översikter som har utvärderat behandling med klozapin jämfört med andra antipsykotiska läkemedel (SGA och FGA) hos patienter med terapiresistens. Analysen av Samara och medarbetare baseras på 40 studier varav 20 har analyserat klozapin (n=2 277) [1]. Den systematiska översikten av Siskind och medarbetare är en parvis metaanalys med 21 studier (n=2 364) vilka samtliga analyserat klozapin [2]. Slutsatserna i de båda metaanalyserna skiljer sig åt. Siskind och medarbetare redovisade att klozapin hade bättre effekt än andra första- och andra generationens antipsykotika för behandling av terapiresistenta patienter med schizofreni, SMD –0,29 (95 % KI, –0,49 till –0,09). Samara sammanfattade att kunskapsläget var otillräckligt för att bedöma vilket antipsykotiskt läkemedel som var effektivast för behandling av terapiresistenta patienter med schizofreni, SMD –011, (95 % KI, –0,28 till 0,06).
Båda översikterna är samstämmiga att om jämförelsesubstanserna är klorpromazin eller haloperidol då är klozapin signifikant bättre och effekten är ungefär lika stor i båda översikterna. Om jämförelsesubstansen är risperidon, saknas skillnad i effekt i båda översikterna. Siskind och medarbetare rapporterade signifikanta effekter under de tre första månaderna vid behandling med olanzapin men inte därefter, medan Samara och medarbetare inte fann någon signifikant effekt jämfört med olanzapin under någon tidsperiod.
Båda översikterna påpekar att olikheter i doseringen av klozapin kan vara en förklaring till skillnader i effekt. Då tidiga studier använde högre doser av klozapin vid jämförelser med FGA-läkemedel och lägre doser under senare år då SGA-läkemedel användes som jämförelse. Samara och medarbetare rapporterade en medeldos på 511 mg/dag då jämförelsesubstansen var FGA, och 392 mg/dag då SGA var jämförelsesubstansen (p=0,03). Det finns ett samband mellan sponsorstöd till jämförelsesubstansen när denna är SGA och lägre dosnivåer av klozapin.
Effekten av klozapin är i motsats till andra antipsykotika också dosrelaterad [3].
I de flesta nationella riktlinjer rekommenderas klozapin vid behandling av behandlingsresistent schizofreni [3]. De två inkluderade systematiska översikterna är de senaste metaanalyserna att analysera behandling med klozapin vid behandlingsresistent schizofreni. Slutsatserna avseende klozapin skiljer sig åt i de båda metaanalyserna. Samara och medarbetare har kommenterat vad gäller orsaken till skillnaderna. Det finns skillnader i val av studier och de två forskargrupperna kommer att gemensamt gå igenom sina studiedata för att undersöka skillnaderna och genomföra en kompletterande metaanalys [4].
Det är svårt att definiera behandlingsresistens. I fem av Samaras studier hade ett läkemedel använts utan effekt (retrospektivt bedömt) och i ytterligare tio fall hade två läkemedel använts (också retrospektivt bedömt). I endast fem studier fanns ett prospektivt upplägg. Det är också oklart vilket sambandet är mellan grad av behandlingsresistens och effekt av klozapin. Några linjära samband förelåg inte i någon av de två översikterna. Dessutom rapporterade Leucht och medarbetare i en systematisk översikt från 2013 goda effekter av klozapin på patienter som inte var behandlingsresistenta [5].
Granskningen av studierna har genomförts av Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Mer information om kunskapsunderlaget och arbetsprocessen finns på SBU:s webbplats