Misstänkt demenssjukdom – Funktionell FDG-PET, som en del i den utvidgade demensutredningen
Prioritet enligt rekommendationsskalan
Rangordning 1–10
Åtgärder som hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten antingen bör, kan eller endast i undantagsfall kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna har dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet. De redovisas i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet och 10 anger åtgärder med lägst prioritet.
Icke-göra
Åtgärder som bör utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten. Det beror antingen på att det finns underlag för att en åtgärd inte ger någon nytta, att den är påtagligt ogynnsam för individen eller att fyndet av de diagnostiska åtgärderna inte påverkar den fortsatta handläggningen.
FoU (forskning och utveckling)
Åtgärder där det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men där pågående eller kommande forskning kan tillföra ny kunskap. Dessa åtgärder bör hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten inte utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.
Motivering till rekommendation
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Om en person har subjektiva eller objektiva kognitiva symtom, till exempel minnesproblem, kan den personen misstänkas ha en demenssjukdom. Symtomen påverkar personens förmåga att utföra aktiviteter i det vardagliga livet, såväl praktiskt som socialt, och redovisas ofta av en anhörig.
Vid positron-emissions-tomografi (PET) används isotopmärkta molekyler, så kallade radioaktiva markörer, som injiceras intravenöst i en kanyl i armen. Med hjälp av en PET-kamera registreras isotopens strålning och därigenom kan upptaget av substansen i hjärnan visas i tredimensionella bilder. Genom att fästa den radioaktiva isotopen 18F (fluor) på en glukosmolekyl, skapas spårämnet 18F-FDG, som används för undersökning av hjärnans funktionella aktivitet.
Vid Alzheimers sjukdom ses en minskning i hjärnans glukosmetabolism, framför allt parietotemporalt men ibland även frontalt, och mönstret i hypometabolism skiljer sig från vad som ses hos till exempel patienter med frontotemporal demenssjukdom. Nedsättningen i kortikal glukosmetabolism som ett mått på synaptisk neurodegeneration korrelerar med graden av kognitiv nedsättning hos Alzheimerpatienter [1].
Kunskapsunderlag
För fullständigt underlag, se bilaga Kunskapsunderlag
Åtgärdens effekt
Vid misstänkt demenssjukdom har funktionell FDG-PET
- 78-93 procents sensitivitet (44 procent i en studie med få deltagare) och 81-87 procents specificitet för att påvisa Alzheimers sjukdom (acceptabel tillförlitlighet)
- 95 - 100 procents specificitet för att påvisa frontotemporaldemens. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma sensitiviteten (acceptabel tillförlitlighet)
Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma diagnostisk träffsäkerhet av FDG-PET för diagnostik av vaskulär demens och blanddemens vid differentialdiagnostik av demenssjukdom.
Bedömningen av underlagets tillförlitlighet, avseende diagnostisk träffsäkerhet för diagnostik av Alzheimers sjukdom hos personer med misstänkt demenssjukdom, grundar sig på att resultaten från två studier av tillräcklig kvalitet och storlek överensstämmer väl. I granskningen ingår även en tredje studie med få deltagare i vilken resultatet för sensitivitet avviker.
Bedömningen av underlagets tillförlitlighet, avseende diagnostisk träffsäkerhet för diagnostik av frontotemporal demenssjukdom hos personer med misstänkt demenssjukdom, grundar sig på att resultaten för specificitet från två studier av tillräcklig kvalitet och storlek överensstämmer väl, och på att resultaten för sensitivitet skiljer sig åt mellan studierna.
Bedömningen av underlagets tillförlitlighet, avseende diagnostisk träffsäkerhet för diagnostik av vaskulär demens och blanddemens hos personer med misstänkt demenssjukdom, grundar sig på att det saknas resultat (vaskulär demens) och på att resultaten är hämtade från endast en studie med få deltagare (blanddemens).
Granskade studier
Studier som ingår i granskningen
Resultaten har hämtats från tre primärstudier: En studie har undersökt FDG-PET för differentialdiagnostik av Alzheimers sjukdom, vaskulär demens och blanddemens [2] och en annan FDG-PET för differentialdiagnostik av Alzheimers sjukdom, vaskulär demens, blanddemens och frontotemporal demenssjukdom vid misstänkt demenssjukdom [3]. I den tredje studien undersöktes FDG-PET för differentialdiagnostik av Alzheimers sjukdom och frontotemporal demenssjukdom vid misstänkt demensutveckling i yngre år [4].
Information som saknas i studierna
Det saknas information om diagnostisk träffsäkerhet hos FDG-PET för diagnostik av vaskulär demens vid differentialdiagnostik av demenssjukdom.
Referenser
- Dubois, B, Feldman, HH, Jacova, C, Hampel, H, Molinuevo, JL, Blennow, K, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer's disease: the IWG-2 criteria. The Lancet Neurology. 2014; 13(6):614-29.
- Dobert, N, Pantel, J, Frolich, L, Hamscho, N, Menzel, C, Grunwald, F. Diagnostic value of FDG-PET and HMPAO-SPET in patients with mild dementia and mild cognitive impairment: metabolic index and perfusion index. Dementia and geriatric cognitive disorders. 2005; 20(2-3):63-70.
- Tripathi, M, Tripathi, M, Damle, N, Kushwaha, S, Jaimini, A, D'Souza, MM, et al. Differential diagnosis of neurodegenerative dementias using metabolic phenotypes on F-18 FDG PET/CT. The neuroradiology journal. 2014; 27(1):13-21.
- Panegyres, PK, Rogers, JM, McCarthy, M, Campbell, A, Wu, JS. Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in the differential diagnosis of early-onset dementia: a prospective, community-based study. BMC neurology. 2009; 9:41.
Hälsoekonomiskt underlag
Kostnad per effekt av åtgärd
Kostnadseffektiviteten har inte kunnat bedömas.
Socialstyrelsen har inte sökt efter studier av kostnadseffektivitet för strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmåga, datortomografi och strukturell magnetresonanstomografi eftersom effekten av dessa har bedömts utifrån ett konsensusförfarande. Vidare saknas publicerade vetenskapliga studier med tillräcklig kvalitet och relevans om kostnadseffektiviteten av funktionell FDG-PET. Det pågår forskning om den diagnostiska tekniken amyloid-PET och ett konsensusförförande var inte relevant eftersom metoden är ny. Därför har Socialstyrelsen inte sökt efter studier om kostnadseffektivitet för amyloid-PET.
Resultat och metod
Jämförelsealternativ
Ingen åtgärd i enlighet med åtgärdsbeskrivningen
Resultat
Priserna för datortomografi, strukturell magnetresonanstomografi, funk-tionell FDG-PET, amyloid-PET och strukturerad utredning av funk¬tions- och aktivitetsförmåga varierar mellan 1 224 kronor och 15 000 kronor per undersökning. De diagnostiska metoderna beställs och utförs i olika delar av sjukvården och används av både primärvård och specialistvård.
Prisintervall för datortomografi, strukturell magnetresonanstomografi, funktionell FDG-PET och amyloid-PET redovisas i Tabell 1. I samma tabell presenteras även en skattad kostnad för strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmåga, som en del i den basala utredningen, baserat på Socialstyrelsens antaganden.
Prisintervallen för de olika åtgärderna är i flera fall breda. Det beror delvis på att priser kan skilja sig åt mellan sjukvårdsregioner för en och samma åtgärd, men också på att den diagnostiska metoden kan ha delvis olika omfattning. Slutligen är inte de priser som hämtats från publicerade vetenskapliga artiklar helt jämförbara med dem i prislistorna som publiceras från sjukvårdsregionerna eftersom priserna inte nödvändigtvis har tagits fram med samma metoder. Variationer i priser för diagnostik av demenssjukdom rapporterades även från den svenska studien [1]. Skattningen av kostnaden av strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmåga baseras på förenklade antaganden.
Den svenska studien beräknade att den genomsnittliga totalkostnaden för tester inom en basal utredning var 6 777 kronor med 2010 års priser och utredningen omfattade i genomsnitt 2,8 tester [1]. Omräknat till 2015 års prisnivå skulle det motsvara cirka 7 000 kronor. Samma studie beräknade att en utvidgad demensutredning inom specialistvården omfattar 4,6 tester i genomsnitt till en kostnad av 11 682 kronor år 2010 (12 100 kronor uttryckt i 2015 års priser). Studien konstaterade också att det var stor geografisk variation i kostnader för diagnostik av demenssjukdom i exempelvis specialistvården där priserna kunde variera från 8 231 kronor till 14 734 kronor år 2010.
Denna kostnadsbeskrivning av olika diagnostiska åtgärder bör inte tolkas som en kostnadsjämförelse. I arbetet med att diagnostisera misstänkt demenssjukdom är det ofta nödvändigt att använda flera metoder för att diagnostisera demenssjukdom eller för att utesluta annan sjukdom.
Metod
Detta underlag sammanställer en kostnadsbeskrivning för de diagnostiska åtgärderna utifrån en genomgång av sjukvårdsregionernas prislistor för år 2016 samt kompletterande information från publicerade vetenskapliga artiklar och antaganden som är gjorda av Socialstyrelsen.
I en svensk studie av Wimo och medarbetare [1] uppskattades det genomsnittliga antalet diagnostiska tester i basal demensutredning i primärvården till 2,8 och det genomsnittliga antalet tester i utvidgad demensutredning i specialistvården till 4,6.
Kostnadsbeskrivningen presenterar prisuppgifter för var och en av de diagnostiska metoderna separat. Den sammanlagda kostnaden för diagnostik i samband med demensutredning beror på vilka kombinationer av diagnostiska metoder som väljs. Åtgärden strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmåga kan använda ett fastställt protokoll, exempelvis:
- AMPS (The Assessment of Motor and Process Skills)
- PRPP (The Perceive, Recall, Plan, Perform System)
- ETUQ (Everyday Technology Use Questionnaire)
Under antagande att en sådan bedömning sker vid två primärvårdsbesök hos annan personal än läkare skulle vårdkostnaden uppgå till totalt 1 224 kronor (pris hämtat från Regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen och det angivna priset för ett besök för sjukvårdande behandling, inklusive all medicinsk service, hos primärvården).
Kostnadsbeskrivningen av åtgärderna datortomografi, strukturell magnetresonanstomografi och funktionell FDG-PET baseras primärt på de priser som finns publicerade i sjukvårdsregionernas prislistor för år 2016, men också på uppgifter från publicerade vetenskapliga studier och antaganden som är gjorda av Socialstyrelsen.
Litteratursökning och kompletterande underlag
Socialstyrelsen har inte sökt efter studier av kostnadseffektivitet för strukturerad utredning av funktions- och aktivitetsförmåga, datortomografi och strukturell magnetresonanstomografi eftersom effekten av dessa har bedömts utifrån ett konsensusförfarande. En hälsoekonomisk litteratursökning har gjorts i PubMed för funktionell FDG-PET. Sökstrategin bygger på att tillstånd och åtgärd definieras på samma sätt som vid litteratursökningen i effektutvärderingen och på att kostnads- och kostnadseffektstudier identifieras med vida sökord. Totalt 28 artiklar identifierades i sökningen och samtliga exkluderades för vidare granskning eftersom de inte avsåg en hälsoekonomisk utvärdering med relevans för svenska förhållanden och funk¬tionell FDG-PET vid misstänkt demenssjukdom.
Det pågår forskning om den diagnostiska tekniken amyloid-PET och ett konsensusförförande var inte relevant eftersom metoden är ny. Därför har Socialstyrelsen inte sökt efter studier om kostnadseffektivitet för amyloid-PET.
Referenser
För fullständigt underlag, se bilaga Hälsoekonomiskt underlag
Tillståndets svårighetsgrad
Kontakta oss
Har du frågor eller synpunkter? Kontakta oss på digitala-nationella-riktlinjer@socialstyrelsen.se