Smärta och funktionsstörningar i käksystemet, vuxna och barn >12 år – Användning av klassifikationssytemet Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) vid diagnostik

Vid tillståndet eller populationen Smärta och funktionsstörningar i käksystemet, vuxna och barn >12 år har åtgärden Användning av klassifikationssytemet Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) vid diagnostik prioritet 3.

Prioritet enligt rekommendationsskalan

Rangordning 1–10

Åtgärder som hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten antingen bör, kan eller endast i undantagsfall kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna har dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet. De redovisas i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet och 10 anger åtgärder med lägst prioritet.

Icke-göra

Åtgärder som bör utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten. Det beror antingen på att det finns underlag för att en åtgärd inte ger någon nytta, att den är påtagligt ogynnsam för individen eller att fyndet av de diagnostiska åtgärderna inte påverkar den fortsatta handläggningen.

FoU (forskning och utveckling)

Åtgärder där det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men där pågående eller kommande forskning kan tillföra ny kunskap. Dessa åtgärder bör hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten inte utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.

Prioritet

Bör inte erbjudas

Endast i forskning och utveckling

Icke-göra

FoU

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad, och 3 är då högsta möjliga rangordning. Åtgärden är tillförlitlig, och kostnaden bedöms vara låg till måttlig per vunnen effekt. Diagnossystemet är också validerat för barn.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Smärta och funktionsstörningar i käkmuskler och käkled s.k. temporomandibulär dysfunktion (TMD) är ett vanligt tillstånd hos ungdomar och vuxna. Smärtan ökar ofta vid käkrörelser och nedsatt gapförmåga förekommer ofta. Smärta i angränsande muskelgrupper, till exempel nacke och skuldror, samt huvudvärk är andra vanliga symtom. För att säkerställa att patienten har TMD krävs förutom en anamnes även en klinisk undersökning. Som ett stöd vid diagnostisering är ett klassifikationssystem Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) med kriterier och beslutsstöd framtaget [1]. Det är baserat på internationell konsensus och valideringsstudier [2-10]. För att en diagnos enligt DC/TMD ska kunna ställas krävs att patienten uppvisar definierade kombinationer av subjektiva symtom och kliniska fynd. Symtomen kan fångas upp via ett frågeformulär eller i samtal med patienten om förekomst av smärta, huvudvärk, käkledsljud och käkledslåsning under den senaste månaden. Den kliniska undersökningen omfattar bekräftande av smärta lokaliserad till käkled eller käkmuskler, förekomst av käkledsljud, rörelse- och palpationssmärta över käkmuskler och käkled samt mätning av underkäkens rörelseomfång. Med stöd av ett beslutsträd kan diagnos för de vanligaste TMD tillstånden ställas (myalgi, artralgi och huvudvärk tillskriven TMD samt diskförskjutning, degenerativ ledsjukdom och subluxation i käkleden). För mer detaljerad anvisning, se webbadress i referenslistan [11]. Detta klassifikationssystem är anpassat för både allmän- och specialisttandvård. Validiteten av DC/TMD har undersökts genom att jämföra de diagnostiska kriterierna mot en referensstandard. DC/TMD är idag det enda klassifikationssystemet där validitet och reliabilitet finns redovisat. Frågornas träffsäkerhet bedöms utifrån deras förmåga att identifiera de som har en diagnos (sensitivitet) samt de som inte har en diagnos (specificitet). Inom allmäntandvården, där det är en relativt låg förväntad förekomst av tillstånd som kräver behandling, är det särskilt viktigt att ställa frågor som med god säkerhet identifierar personer som inte har tillståndet, för att kunna fokusera en fördjupad diagnostik till dem som kan ha ett tillstånd som kräver behandling.

Indikatorer

Kunskapsunderlag

För fullständigt underlag, se bilaga Kunskapsunderlag

Åtgärdens effekt

För patienter med smärta och funktionsstörningar i käkmuskler och käkled har diagnossystemet DC/TMD:

• troligen 86 – 90% sensitivitet respektive 98 – 99% specificitet att korrekt diagnostisera myalgi i käkmusklerna (måttlig tillförlitlighet) • troligen 89% sensitivitet respektive 98% specificitet att korrekt diagnostisera artralgi i käklederna (måttlig tillförlitlighet) • troligen 89% sensitivitet respektive 87% specificitet att korrekt diagnostisera huvudvärk tillskriven TMD (måttlig tillförlitlighet) • möjligen 34 – 80% sensitivitet respektive 61 – 98 % specificitet att korrekt diagnostisera diskförskjutning i käkleden (låg tillförlitlighet) • möjligen 55% sensitivitet respektive 61% specificitet korrekt diagnostisera degenerativ käkledssjukdom (låg tillförlitlighet) • troligen 98% sensitivitet respektive 100% specificitet att korrekt diagnostisera subluxation av käkled (måttlig tillförlitlighet).

För patienter med smärta och funktionsstörningar i käkmuskler och käkled har diagnossystemet DC/TMD: • troligen 86 – 90% sensitivitet respektive 98 – 99% specificitet att korrekt diagnostisera myalgi i käkmusklerna (måttlig tillförlitlighet) • troligen 89% sensitivitet respektive 98% specificitet att korrekt diagnostisera artralgi i käklederna (måttlig tillförlitlighet) • troligen 89% sensitivitet respektive 87% specificitet att korrekt diagnostisera huvudvärk tillskriven TMD (måttlig tillförlitlighet) • möjligen 34 – 80% sensitivitet respektive 61 – 98 % specificitet att korrekt diagnostisera diskförskjutning i käkleden (låg tillförlitlighet) • möjligen 55% sensitivitet respektive 61% specificitet korrekt diagnostisera degenerativ käkledssjukdom (låg tillförlitlighet) • troligen 98% sensitivitet respektive 100% specificitet att korrekt diagnostisera subluxation av käkled (måttlig tillförlitlighet). (Evidens)

Syftet med DC/TMD är att täcka de vanligast förekommande tillstånden vid smärta och funktionsstörning i käksystemet. Mer ovanliga tillstånd kräver en annan metodik för att etablera diagnos. DC/TMD undervisas i dag i grundutbildningen av tandläkare vid samtliga tandvårdshögskolor i Sverige. En något förenklad version har utarbetats för användning inom allmäntandvården och testas för närvarande. En svensk studie har visat att adekvat diagnostik kan erhållas även utan de kommandon som ingår i den kliniska undersökningen [12] och en annan studie visar att egen inlärning av materialet ger likvärdigt resultat som att genomgå en tvådagars utbildning [13]. Inom allmäntandvården förväntas cirka tio procent av patienterna med tillstånden att kräva diagnostik med hjälp av DC/TMD. Metodiken har goda förutsättningar att ge en korrekt diagnos för framför allt smärtrelaterade besvär och mycket goda förutsättningar att inte generera falskt positiva diagnoser.

Biverkningar och oönskade effekter

Granskade studier

Studier som ingår i granskningen

I granskningen ingår en studie, som presenterar en diagnosklassifikation för TMD framtagen av en internationell expertpanel [1]. Slutsatserna baseras på nio studier [2-10] med analyser från en databas i vilken det ingick 705 deltagare (614 TMD-fall och 91 friska kontroller). Deltagarna klassificerades baserat på referensstandarddiagnos, vilken fastställdes av två specialister. Deras utredning baserades på en omfattande anamnes, klinisk undersökning och röntgenutredning (panorama, magnetresonanstomografi (MRT) och datortomografi (CT) av käklederna). Deltagarna i konsensusdiskussionerna representerade specialister och forskare inom området orofacial smärta, samt representanter från internationella smärtorganisationer och andra discipliner såsom epidemiologi, radiologi, psykologi, neurologi, ontologi liksom representant från en patientensförening. Den publicerade diagnosklassifikationen, slutfördes efter en strukturerad Delfi-process i vilken ingick experter från Australien, Belgien, Kanada, Danmark, England, Frankrike, Holland, Italien, Schweiz, Sverige, Tyskland och USA.

Information som saknas i studierna

Referenser

Schiffman, E, Ohrbach, R, Truelove, E, Look, J, Anderson, G, Goulet, JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. J Oral Facial Pain Headache. 2014; 28(1):6-27.
Look, JO, John, MT, Tai, F, Huggins, KH, Lenton, PA, Truelove, EL, et al. The Research Diagnostic Criteria For Temporomandibular Disorders. II: reliability of Axis I diagnoses and selected clinical measures. Journal of orofacial pain. 2010; 24(1):25-34.
Look, JO, Schiffman, EL, Truelove, EL, Ahmad, M. Reliability and validity of Axis I of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) with proposed revisions. J Oral Rehabil. 2010; 37(10):744-59.
Ohrbach, R, Turner, JA, Sherman, JJ, Mancl, LA, Truelove, EL, Schiffman, EL, et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. IV: evaluation of psychometric properties of the Axis II measures. Journal of orofacial pain. 2010; 24(1):48-62.
Schiffman, EL, Ohrbach, R, Truelove, EL, Tai, F, Anderson, GC, Pan, W, et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. V: methods used to establish and validate revised Axis I diagnostic algorithms. J Orofac Pain. 2010; 24(1):63-78.
Schiffman, EL, Truelove, EL, Ohrbach, R, Anderson, GC, John, MT, List, T, et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. I: overview and methodology for assessment of validity. Journal of orofacial pain. 2010; 24(1):7-24.
Anderson, GC, Gonzalez, YM, Ohrbach, R, Truelove, EL, Sommers, E, Look, JO, et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. VI: future directions. J Orofac Pain. 2010; 24(1):79-88.
Ahmad, M, Hollender, L, Anderson, Q, Kartha, K, Ohrbach, R, Truelove, EL, et al. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 107(6):844-60.
Schiffman, E, Ohrbach, R, List, T, Anderson, G, Jensen, R, John, MT, et al. Diagnostic criteria for headache attributed to temporomandibular disorders. Cephalalgia. 2012; 32(9):683-92.
Truelove, E, Pan, W, Look, JO, Mancl, LA, Ohrbach, RK, Velly, AM, et al. The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. III: validity of Axis I diagnoses. Journal of orofacial pain. 2010; 24(1):35- 47.
DC/TMD kort version. 2014. Hämtad 2020-05-08 från: https://www.mah.se/fakulteter-och-omraden/Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/Klinisk-bettfysiologi/Tandvard/DCTMD-iallmantandvard/
Osterlund, C, Berglund, H, Akerman, M, Nilsson, E, Petersson, H, Lam, J, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Diagnostic accuracy for general dentistry procedure without mandatory commands regarding myalgia, arthralgia and headache attributed to temporomandibular disorder. J Oral Rehabil. 2018; 45(7):497-503.
Vilanova, LS, Garcia, RC, List, T, Alstergren, P. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders: self-instruction or formal training and calibration? The journal of headache and pain. 2015; 16:505.

Hälsoekonomiskt underlag

Resultat och metod

Referenser

För fullständigt underlag, se bilaga Hälsoekonomiskt underlag

Tillståndets svårighetsgrad

Kontakta oss

Har du frågor eller synpunkter? Kontakta oss på digitala-nationella-riktlinjer@socialstyrelsen.se

Smärta och funktionsstörningar i käksystemet, vuxna och barn >12 år – Användning av klassifikationssytemet Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) vid diagnostik

Öppna beskrivning för: information om prioritetsskalan Prioritet enligt rekommendationsskalan

Motivering till rekommendation − Stäng Motivering till rekommendation

Beskrivning av tillstånd och åtgärd + Öppna Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Indikatorer + Öppna Indikatorer

Kunskapsunderlag + Öppna Kunskapsunderlag

Hälsoekonomiskt underlag + Öppna Hälsoekonomiskt underlag

Tillståndets svårighetsgrad + Öppna Tillståndets svårighetsgrad