Djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, symtomfria primära och permanenta tänder – Partiell (ofullständig) exkavering och fyllning med kompositmaterial, barn och vuxna
Prioritet enligt rekommendationsskalan
Rangordning 1–10
Åtgärder som hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten antingen bör, kan eller endast i undantagsfall kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna har dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet. De redovisas i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet och 10 anger åtgärder med lägst prioritet.
Icke-göra
Åtgärder som bör utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten. Det beror antingen på att det finns underlag för att en åtgärd inte ger någon nytta, att den är påtagligt ogynnsam för individen eller att fyndet av de diagnostiska åtgärderna inte påverkar den fortsatta handläggningen.
FoU (forskning och utveckling)
Åtgärder där det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men där pågående eller kommande forskning kan tillföra ny kunskap. Dessa åtgärder bör hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten inte utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.
Motivering till rekommendation
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Djup dentinkaries med risk för pulpaexponering avser en omfattande dentinkariesskada som överstiger 2/3 av dentintjockleken och som vid fortsatt exkavering bedöms kunna resultera i att pulpan blottläggs (pulpaexponering eller pulpalesion). Vid partiell exkavering lämnas det mest pulpanära karierade dentinet kvar och kaviteten fylls direkt med en permanent fyllning. Vid stegvis exkavering lämnas också det mest pulpanära karierade dentinet kvar men kaviteten fylls först med en temporär fyllning. Vid ett senare tillfälle, minst tre månader senare, exkaveras allt eventuellt återstående kariespåverkat dentin och kaviteten fylls med en permanent fyllning.
Indikatorer
Kunskapsunderlag
För fullständigt underlag, se bilaga Kunskapsunderlag
Åtgärdens effekt
Vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering ger partiell exkavering, jämfört med stegvis exkavering:
• möjligen likvärdig risk, RD -0,03 (95 % KI, -0,08 till 0,02), för pulpaexponering vid exkaveringstillfället (låg tillförlitlighet) • möjligen en högre andel tänder med vital pulpa 12–18 månader efter behandlingen, RR 1,07 (95 % KI, 1,00 till 1,13), för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (låg tillförlitlighet).
- Vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering ger partiell exkavering, jämfört med stegvis exkavering: • möjligen likvärdig risk, RD -0,03 (95 % KI, -0,08 till 0,02), för pulpaexponering vid exkaveringstillfället (låg tillförlitlighet), • möjligen en högre andel tänder med vital pulpa 12–18 månader efter behandlingen, RR 1,07 (95 % KI, 1,00 till 1,13), för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (låg tillförlitlighet). Det går inte att bedöma effekten av partiell exkavering, jämfört med stegvis exkavering, på pulpavitalitet vid längre uppföljningstid (3 år) vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (mycket låg tillförlitlighet). Det går inte att bedöma effekten av partiell exkavering, jämfört med stegvis exkavering, på apikal parodontit vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (mycket låg tillförlitlighet). Vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering ger partiell exkavering, jämfört med fullständig exkavering: • troligen en mindre risk, RD -0,20 (95% KI, -0,27 till -0,14), för pulpaexponering vid behandlingstillfället (måttlig tillförlitlighet), • möjligen en likvärdig andel tänder med vital pulpa 12–18 månader efter behandlingen, RR 0,99 (95% KI, 0,92 till 1,06), för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (låg tillförlitlighet). Det går inte att bedöma effekten av partiell exkavering jämfört med fullständig exkavering på apikal parodontit vid 12 månaders uppföljning vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (mycket låg tillförlitlighet). Det saknas studier för att bedöma effekten av partiell exkavering jämfört med fullständig exkavering på pulpavitalitet vid längre uppföljningstid (≥18 mån) vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering. (Evidens)
Det går inte att bedöma effekten av partiell exkavering, jämfört med stegvis exkavering på pulpavitalitet vid längre uppföljningstid (3 år) vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (mycket låg tillförlitlighet).
Det går inte att bedöma effekten av partiell exkavering, jämfört med stegvis exkavering på apikal parodontit vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (mycket låg tillförlitlighet).
Vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering ger partiell exkavering, jämfört med fullständig exkavering: • troligen en mindre risk, RD -0,20 (95% KI, -0,27 till -0,14), för pulpaexponering vid behandlingstillfället (måttlig tillförlitlighet), • möjligen en likvärdig andel tänder med vital pulpa 12–18 månader efter behandlingen, RR 0,99 (95% KI, 0,92 till 1,06), för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (låg tillförlitlighet).
Det går inte att bedöma effekten av partiell exkavering jämfört med fullständig exkavering på apikal parodontit vid 12 månaders uppföljning vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering (mycket låg tillförlitlighet).
Det saknas studier för att bedöma effekten av partiell exkavering jämfört med fullständig exkavering på pulpavitalitet vid längre uppföljningstid (≥18 mån) vid djup dentinkaries med risk för pulpaexponering, för de tänder där exkaveringen inte ledde till pulpaexponering.
Biverkningar och oönskade effekter
Det saknas information i studierna om biverkningar eller oönskade effekter.
Granskade studier
Studier som ingår i granskningen
Partiell exkavering jämfört med stegvis exkavering I granskningen ingår fyra randomiserade kontrollerade studier [1-4]. Slutsatserna baseras på fyra studier och 484 tänder för effektmåttet pulpavitalitet, tre studier och 292 tänder för effektmåttet pulpaexponering och två studier och 198 tänder för effektmåttet apikal parodontit. Studierna är genomförda i Tyskland, Egypten, Brasilien och Turkiet. I interventionsgruppen har djup karies exkaverats med partiell exkavering och i kontrollgruppen har djup dentinkaries exkaverats med stegvis exkavering. Behandlingarna har följts upp efter 12 månader eller efter 18–36 månader. Studierna har antingen enbart studerat primära molarer eller permanenta premolarer och molarer eller både primära och permanenta molarer. I detta underlag har resultaten för primära och permanenta tänder sammanvägts då det bedömts att effekterna i primära och permanenta tänder bör vara likartade. En studie [3] inkluderade symtomfria primära molarer från individer i ålder mellan 3 och 9 år (medelålder 6,3 år). En studie [4] inkluderade symtomfria permanenta premolarer eller molarer från individer i ålder mellan 18 och 47 år. En studie [2] inkluderade permanenta molarer från individer 6–53 år, medelålder 17.17 år. En studie har studerat primära andra underkäksmolarer och permanenta första underkäksmolarer från individer i åldern 4–15 år [1]. Djup dentinkaries definieras som mer än 2/3 av dentintjockleken, men i detta underlag har även studier som haft gränsen vid ½ dentintjockleken inkluderats. I studierna har lyckanden och misslyckanden av behandlingarna hanterats olika. I detta underlag har per-protocol data analyserats. Studien (NCT02232828) som registrerades 29 november år 2014 i clinicaltrials.gov är en prospektiv multicenter RCT som ska jämföra partiell och stegvis exkavering i symtomfria primära molarer med djup dentinkaries. 300 barn (3–9 år) ska rekryteras och behandlingen ska utvärderas 12, 24 och 36 månader efter utförd behandling. Fyllningarna ska bedömas enligt Ryge kriterier. Lyckandefrekvens och tandöverlevnad bedöms utifrån subjektiva och objektiva bedömningar av om tanden behöver ytterligare behandlingar. Partiell exkavering jämfört med fullständig exkavering I granskningen ingår tre randomiserade kontrollerade studier [1, 5, 6]. Slutsatserna baseras på 317 tänder för effektmåttet pulpavitalitet och 361 tänder för effektmåttet pulpaexponering. Studierna är genomförda i Brasilien, Indien, och Turkiet. I interventionsgruppen har djup dentinkaries exkaverats med partiell exkavering och i kontrollgruppen har djup dentinkaries exkaverats med konvent-ionell teknik (fullständig exkavering vid ett behandlingstillfälle). Behand-lingarna har följts upp efter 12, 18 respektive 12–24 månader. I studierna har lyckande och misslyckanden av behandlingarna hanterats olika. I detta underlag har data från per-protocol analyserats. Djup karies definieras som mer än 2/3 av dentintjockleken, men i detta underlag har även studier som haft gränsen vid ½ dentintjocklek inkluderats. Studierna har antingen enbart studerat primära molarer eller både primära och permanenta molarer. I detta underlag har resultaten för primära och permanenta molarer sammanvägts då det bedömts att effekterna i primära och permanenta molarer bör vara likartade. En av studierna [6] har studerat primära molarer från individer i åldern 3–8 år, en studie [5] har studerat permanenta underkäksmolarer från individer i åldern 14–54 år, och en studie [1] har studerat primära andra underkäksmo-larer och permanenta första underkäksmolarer från individer i åldern 4–15 år. I ClinicalTrials.gov finns en studie (NCT02286388) registrerad. I denna studie, som registrerades i november år 2014, ska bland annat partiell exka-vering jämföras med fullständig exkavering och utfallen pulpavitalitet, fyll-ningsöverlevnad, sekundärkaries och postoperativa besvär ska bedömas 1 år efter behandlingen. 464 individer ska rekryteras. Det pågår en svensk studie i Stockholms län styrt av Akademiskt barntandvårdscentrum där partiell exkavering jämförs med fullständig exkavering, av andra permanenta molaren. Utfallen som studeras är tandöverlevnad och fyllningsöverlevnad.
Information som saknas i studierna
För jämförelse mot stegvis exkavering saknas studier med längre än 12–18 månaders uppföljning. Endast en studie har följt individerna längre än 12 månader, stegvis exkavering. För jämförelse mot fullständig exkavering saknas studier med längre än 18 månaders uppföljning.
Referenser
Orhan, AI, Oz, FT, Orhan, K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatric Dentistry. 2010; 32(4):347-55.
Maltz, M, Koppe, B, Jardim, JJ, Alves, LS, de Paula, LM, Yamaguti, PM, et al. Partial caries removal in deep caries lesions: a 5-year multicenter randomized controlled trial. Clinical Oral Investigations. 2018; 22(3):1337-43.
Elhennawy, K, Finke, C, Paris, S, Reda, S, Jost-Brinkmann, PG, Schwendicke, F. Selective vs stepwise removal of deep carious lesions in primary molars: 12-Months results of a randomized controlled pilot trial. Journal of Dentistry. 2018; 77:72-7.
Labib, ME, Hassanein, OE, Moussa, M, Yassen, A, Schwendicke, F. Selective versus stepwise removal of deep carious lesions in permanent teeth: a randomised controlled trial from Egypt-an interim analysis. BMJ Open. 2019; 9(9):e030957.
Khokhar, M, Tewari, S. Outcomes of Partial and Complete Caries Excavation in Permanent Teeth: A 18 Month Clinical Study. Contemp Clin Dent. 2018; 9(3):468-73.
Franzon, R, Guimaraes, LF, Magalhaes, CE, Haas, AN, Araujo, FB. Outcomes of one-step incomplete and complete excavation in primary teeth: a 24-month randomized controlled trial. Caries Research. 2014; 48(5):376-83.
Schwendicke, F, Stolpe, M, Meyer-Lueckel, H, Paris, S, Dörfer, CE. Cost-effectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res. 2013; 92(10):880-7.
Schwendicke, F, Paris, S, Stolpe, M. Cost-effectiveness of caries excavations in different risk groups - a micro-simulation study. BMC Oral Health. 2014; 14:153.
Hälsoekonomiskt underlag
Resultat och metod
Tillståndets svårighetsgrad
Kontakta oss
Har du frågor eller synpunkter? Kontakta oss på digitala-nationella-riktlinjer@socialstyrelsen.se