Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor

Ohälsosamma levnadsvanor – ett folkhälsoproblem

Den som inte röker, äter hälsosamt, är fysiskt aktiv och har en måttlig konsumtion av alkohol lever i genomsnitt 14 år längre än den som har dessa ohälsosamma levnadsvanor [1]. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) kan sunda levnadsvanor förebygga det mesta av all kranskärlssjukdom och stroke och 30 procent av all cancer [2, 3]. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2-diabetes [4].

Ohälsosamma levnadsvanor är vanligt förkommande – enligt Folkhälsomyndigheten är det bara varannan kvinna och var tredje man i åldrarna 16–84 år som rapporterar att de inte har några ohälsosamma levnadsvanor [5].

Även den som redan har drabbats av sjukdom kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Till exempel kan en person som slutar röka, börjar äta hälsosamt och motionera regelbundet efter ett akut kranskärlssyndrom redan efter sex månader minska risken för nya hjärt-kärlhändelser med 74 procent, i jämförelse med den som fortsätter att röka, vara fysiskt inaktiv och inte förbättrar sina matvanor [6].

De fyra levnadsvanor som omfattas av dessa riktlinjer – tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet – är också de vanor som bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige [7]. Cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan kan tillskrivas de levnadsvanor som riktlinjerna tar upp. Sjukdomsbördan är ett mått som WHO och Världsbanken har tagit fram för att man ska kunna jämföra vilka sjukdomar som leder till mest ohälsa, och vilka riskfaktorer som har störst betydelse för sjukdomarna. Dessa beräkningar tar dock inte hänsyn till andra riskfaktorer, såsom högt blodtryck, höga blodfetter och fetma, som till allra största delen orsakas av ohälsosamma levnadsvanor. Det innebär att levnadsvanornas betydelse för den totala sjukdomsbördan kraftigt underskattas.

Forskning saknas om flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt

Många personer har flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt. Folkhälsomyndighetens nationella folkhälsoenkät visar att andelen med två ohälsosamma levnadsvanor är 13 procent bland kvinnor och 19 procent bland män, och att 5 procent av kvinnorna och 13 procent av männen har fler än två ohälsosamma levnadsvanor [5]. Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt innebär inte bara att risken för de enskilda vanorna läggs ihop utan tycks även medföra en synergieffekt, det vill säga att riskerna av flera ohälsosamma levnadsvanor blir större än summan för de enskilda levnadsvanorna.

Det är alltså särskilt angeläget att personer med flera ohälsosamma levnadsvanor får hjälp och stöd att ändra sina vanor. Dock är kunskapen bristfällig gällande om en person har större chans att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor om han eller hon ändrar en levnadsvana i taget eller alla samtidigt. Socialstyrelsen ger därför inga rekommendationer om detta i riktlinjerna.

Starkt samband mellan sociala faktorer och ohälsosamma levnadsvanor

Förutsättningarna för en god hälsa påverkas av livsvillkoren och av individens egna val och levnadsvanor. Människors levnadsvanor skiljer sig påtagligt beroende på social miljö, utbildningsnivå, ekonomiska förutsättningar och bostadsort. Undersökningar av svenskars levnadsvanor kopplade till hälsa visar att de är mer ogynnsamma för den som har en lägre socioekonomisk ställning, det vill säga utifrån yrke, utbildningsnivå och ekonomiska förutsättningar [8].

Det är exempelvis betydligt färre som röker dagligen (5 procent) bland personer med eftergymnasial utbildning, än bland personer med endast förgymnasial utbildning (12 procent). Vidare är personer med eftergymnasial utbildning i högre utsträckning fysiskt aktiva minst 30 minuter per dag och mindre stillasittande på sin fritid jämfört med de med endast förgymnasial utbildning [5].

Enligt Livsmedelsverket finns det ett positivt samband mellan socioekonomisk ställning och matvanor, det vill säga ju högre socioekonomisk ställning desto hälsosammare matvanor [9]. Detta samband kan delvis förklara skillnader i sjukdomsförekomst och dödlighet mellan olika socioekonomiska grupper. Jämfört med personer med enbart förgymnasial utbildning är de med eftergymnasial utbildning tre till fyra gånger mer benägna att äta grönsaker (oftare än en gång per dag). För frukt ses liknande men inte lika stora skillnader [9]. Däremot finns inget tydligt samband mellan riskbruk av alkohol och utbildningsnivå.

Om fler personer får hjälp och stöd att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor kan också ojämlikheter i befolkningens hälsa minska. En av förutsättningarna att uppnå detta är att hälso- och sjukvården arbetar mer systematiskt för att nå socialt utsatta grupper med det förebyggande arbetet [10].

Referenser

1. Khaw, KT, Wareham, N, Bingham, S, Welch, A, Luben, R, Day, N. Combined impact of health behaviours and mortality in men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. PLoS Med. 2008; 5(1):e12.
2. Cardiovascular diseases (CVDs), Fact sheet 317. WHO. 2017. Hämtad 2017-10-18 från: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/
3. Cancer, Fact sheet 297. WHO. 2017. Hämtad 2017-10-18 från: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/
4. Diabetes, Fact sheet 312. WHO. 2017. Hämtad 2017-10-18 från: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
5. Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2017-09-04 från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationella-folkhalsoenkaten/
6. Chow, CK, Jolly, S, Rao-Melacini, P, Fox, KA, Anand, SS, Yusuf, S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation. 2010; 121(6):750-8.
7. Global Burden of Disease, Sweden. 2015. Hämtad 2017-09-28 från: http://www.healthdata.org/sweden
8. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa : förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa : slutbetänkande. Stockholm: Wolters Kluwer; 2017.
9. Socioekonomiska skillnader i matvanor i Sverige, rapport nr 9/2016 Livsmedelsverket; 2016.
10. Förebygga för att överbrygga? : jämlikhet i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys; 2016.

Stora skillnader i vården kräver ett samlat grepp

Att förebygga ohälsa är en av hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och patienter ska informeras om metoder för att förebygga sjukdom eller skada enligt patientlagen (2014:821). I propositionen En förnyad folkhälsopolitik (prop. 2007/08:110) framhålls också att hälso- och sjukvården i större utsträckning bör integrera ett sjukdomsförebyggande perspektiv i det löpande arbetet.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder från 2011 har inneburit att hälso- och sjukvården i större utsträckning än tidigare tillämpar evidensbaserade metoder för att ge individuellt stöd till att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Trots framsteg har dock det förebyggande arbetet ännu inte en självklar ställning inom hälso- och sjukvården. Utvärderingen av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som gjordes 2014 visar att de förändringar av arbetssätt och metoder som riktlinjerna rekommenderar endast sker successivt och att förändringstakten varierar stort mellan olika landsting eller regioner och mellan olika vårdenheter.

Hälso- och sjukvården behöver arbeta mer aktivt med styrning och ledning för att stärka det förebyggande arbetet med levnadsvanor. Det behöver bli tydligare att arbetet med levnadsvanor till exempel ingår i vården av personer med kroniska sjukdomar. Rutiner för samtal om levnadsvanor behöver tas fram för fler verksamheter och det behöver avsättas tid för dem som ska genomföra mer omfattande samtal. Patienterna själva är positiva till att prata om eller på annat sätt lämna information om sina levnadsvanor i samband med besök i hälso- och sjukvården för att de ska få rätt vård och behandling [1]. De flesta vill också att vårdpersonalen ger stöd till förändringar i levnadsvanor i stället för att ge läkemedelsbehandling. Primärvården spelar en central roll i det förebyggande arbetet och har en viktig funktion för att nå ut till alla delar av befolkningen.

För att förebygga och påverka ohälsosamma levnadsvanor behövs även andra typer av åtgärder än de som ingår i dessa riktlinjer. Kommissionen för jämlik hälsa, som hade i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att minska hälsoklyftorna, understryker att de fyra levnadsvanorna i Socialstyrelsens riktlinjer är viktiga startpunkter i det strategiska arbetet, men att åtgärder och inriktning bör vidgas till andra samhällssektorer [2]. Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket understryker vikten av att insatserna måste vara långsiktiga och riktas både till individer och till deras sociala och fysiska miljö [3].

Hur levnadsvanor kan uppmärksammas inom hälso- och sjukvården

Levnadsvanor kan uppmärksammas som en integrerad del av anamnesen i samband med besök på vårdmottagningar eller vård på sjukhus. Exempelvis kan samtal om levnadsvanor underlättas för både patienter och vårdgivare om patienten i förväg kan förbereda sig och fylla i ett samtalsunderlag inför ett planerat besök.

Ett sätt att mer systematiskt och strukturerat uppmärksamma levnadsvanor är att bjuda in alla personer i utvalda åldersgrupper (t.ex. vid 40, 50 eller 60 års ålder) till ett hälsosamtal med fokus på levnadsvanor. Flera landsting och regioner erbjuder redan i dag sådana riktade hälsosamtal. Dialogen mellan deltagare och hälso- och sjukvårdspersonal utgår från de underlag om patientens levnadsvanor som framgår av hälsoundersökningen. I de fall utfallet motiverar ytterligare utredning och åtgärder skrivs en remiss till läkare, dietist etcetera, beroende på behov. Svenska utvärderingar visar att denna strategi både kan minska dödligheten i hjärtkärlsjukdom och dödligheten oberoende av orsak, och dessutom kan vara kostnadseffektiv [4].

Referenser

1. Så här vill patienter berätta för sjukvården om sina levnadsvanor - Resultat av en befolkningsundersökning 2016. Socialstyrelsen; 2016.
2. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa : förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa : slutbetänkande. Stockholm: Wolters Kluwer; 2017.
3. Förslag till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet. Folkhälsomyndigheten och Livsmedelsverket; 2017.
4. Bästa möjliga hälsa och en hållbar hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018.

Dessa riktlinjer ger rekommendationer om åtgärder för att förebygga och behandla sjukdom genom att stödja patienter att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Rekommendationerna gäller tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet.

Åtgärderna i riktlinjerna avser att stödja en beteendeförändring av ohälsosamma levnadsvanor med syfte att förhindra eller behandla sjukdom som kan uppstå som en konsekvens av den ohälsosamma levnadsvanan. Information om vilken betydelse levnadsvanerelaterade åtgärder kan ha för att förebygga eller behandla specifika sjukdomstillstånd som till exempel diabetes och hjärt-kärlsjukdom finns i Socialstyrelsens sjukdomsspecifika nationella riktlinjer. Exempelvis framhålls råd om sunda levnadsvanor som en viktig åtgärd i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård [1] och Nationella riktlinjer för diabetesvård [2]. Då har fokus legat på effekten av åtgärden för det aktuella tillståndet. Till exempel ges rekommendationen att hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd att sluta röka till personer med kranskärlssjukdom som röker, men inte vilken typ av åtgärd som bör användas för att uppnå rökstopp. Det finns därför ett behov av att beskriva evidensbaserade metoder för att påverka ohälsosamma levnadsvanor, vilket är utgångspunkten i dessa riktlinjer.

Referenser

1. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015.
2. Nationella riktlinjer för diabetesvård : stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2017.

Avgränsningen utgår i huvudsak från hälso- och sjukvårdens aktuella behov av vägledning. Riktlinjerna omfattar därför främst områden och åtgärder där det finns stora praxisskillnader eller där behovet av kvalitetsutveckling är stort. Fokus är att vägleda riktlinjernas primära mottagare, det vill säga beslutsfattare inom hälso- och sjukvården, såsom politiker, tjänstemän och verksamhetschefer.

Denna revidering har förutom ovanstående kriterier tagit utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder från 2011. De övergripande avgränsningarna är därmed desamma som 2011. De reviderade riktlinjerna har dock ett ökat fokus på rekommendationer riktade till barn och unga jämfört med tidigare. Riktlinjernas rekommendationer gäller enbart personer som redan har utvecklat ohälsosamma levnadsvanor. Riktlinjerna innehåller heller inga rekommendationer om hur eller när hälso- och sjukvården ska ställa frågor om levnadsvanor.

De reviderade riktlinjerna har ett tydligare styr- och ledningsperspektiv än tidigare, vilket har påverkat urvalet av frågeställningar. Inför revideringen har Socialstyrelsen även gett en rad intressenter möjlighet att lämna synpunkter på vilka frågeställningar som bör ingå i riktlinjerna.

I och med revideringen har tillstånds- och åtgärdslistan justerats. Sammantaget innebär detta att de reviderade riktlinjerna omfattar färre frågor än de tidigare riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder från 2011.

Uppdaterad metod

Sedan 2011 har Socialstyrelsen utvecklat metoden för att ta fram nationella riktlinjer. Den nya metoden innebär ett mer standardiserat sätt att granska och bedöma det vetenskapliga underlaget. Detta innebär att åtgärder som ingick i riktlinjerna från 2011 har granskats på nytt och i vissa fall fått en förändrad rangordning. Även bedömningen av tillståndets svårighetsgrad har utvecklats och systematiserats.

Samverkan med andra aktörer

I arbetet med att ta fram dessa riktlinjer har företrädare för sjukvårdshuvudmännen, specialistföreningar och andra intresseorganisationer och medicinskt sakkunniga medverkat. Sjukvårdshuvudmännen har genom Nationella samordningsgruppen för kunskapsstyrning (NSK) nominerat experter till prioriteringsarbetet. Socialstyrelsen har samverkat med Folkhälsomyndigheten genom dialoger kring matvanor och fysisk aktivitet samt om tobak och riskbruk av alkohol.