Vuxna som är otillräckligt fysiskt aktiva – Rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination av fysisk aktivitet
Prioritet enligt rekommendationsskalan
Rangordning 1–10
Åtgärder som hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten antingen bör, kan eller endast i undantagsfall kan erbjuda. De rangordnade åtgärderna har dokumenterad effekt eller stöd i beprövad erfarenhet. De redovisas i en skala från 1 till 10 efter angelägenhetsgrad. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet och 10 anger åtgärder med lägst prioritet.
Icke-göra
Åtgärder som bör utmönstras ur hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten. Det beror antingen på att det finns underlag för att en åtgärd inte ger någon nytta, att den är påtagligt ogynnsam för individen eller att fyndet av de diagnostiska åtgärderna inte påverkar den fortsatta handläggningen.
FoU (forskning och utveckling)
Åtgärder där det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men där pågående eller kommande forskning kan tillföra ny kunskap. Dessa åtgärder bör hälso- och sjukvården, tandvården eller socialtjänsten inte utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering.
Motivering till rekommendation
Beskrivning av tillstånd och åtgärd
Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxna definieras som mindre än 150 minuter fysisk aktivitet i veckan på en måttlig intensitetsnivå alternativt mindre än 75 minuter per vecka på en hög intensitetsnivå. Exempel på detta är mindre än 30 minuters rask promenad 5 dagar per vecka, eller mindre än 50 minuters rask promenad 3 dagar per vecka. Ett annat exempel är mindre än 25 minuters löpning 3 dagar i veckan eller mindre än 15 minuters löpning 5 dagar i veckan. Dessa exempel på fysisk aktivitet med varierande intensitet, duration och frekvens motsvarar samma dos fysisk aktivitet per vecka (energiförbrukning). Otillräcklig fysisk aktivitet kan även vara en kombination av aktiviteter med måttlig och hög intensitet där den totala veckodosen om minst 150 minuter inte uppnås. Definitionen innebär att den totala veckodosen av fysisk aktivitet beräknas genom att antalet minuter fysisk aktivitet med måttlig intensitet summeras med dubbla antalet minuter fysisk aktivitet med hög intensitet.
Definitionen utgår från allmänna rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna som är framtagna av Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA) [1]. Rekommendationerna baseras i sin tur på internationella riktlinjer och rekommendationer. Rekommendationen omfattar även råd om muskelstärkande fysisk aktivitet minst två gånger per vecka samt att undvika långvarigt stillasittande, genom att ta regelbundna pauser med någon form av muskelaktivitet under några minuter. Detta gäller oavsett om rekommendationen för fysisk aktivitet uppnås eller inte.
Fysisk aktivitet minskar risken för förtida död [2] och kroniska sjukdomar, såsom typ 2-diabetes [2], hjärt-kärlsjukdom [2-4], cancer [5-7] och depression [2, 8]. Det finns dock även risker med regelbunden fysisk aktivitet, som skador i muskler och leder. Men denna risk kan minskas genom en gradvis ökning av intensiteten av och tiden för den fysiska aktiviteten [1].
Åtgärden innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en personcentrerad dialog med patienten samt anpassar samtalet till den specifika individens ålder, hälsa, risknivåer, med mera. Rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier, och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. Åtgärden kan också kompletteras med återkommande kontakter (återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl) vid ett eller flera tillfällen. Åtgärden tar vanligtvis 5–15 minuter, men kan i vissa fall uppgå till cirka 30 minuter.
Det rådgivande samtalet kompletteras med en skriftlig ordination om fysisk aktivitet, vilket ges i samråd med patienten och kan ses som en form av överenskommelse mellan vårdgivare och patient. Ordinationen ska vara individuellt anpassad när det gäller typ av aktivitet, aktivitetens intensitet och frekvens och behandlingsperiodens längd.
En form av skriftlig ordination i Sverige är fysisk aktivitet på recept (FaR®). Den svenska FaR-modellen omfattar fem delar, vilka utgör själva behandlingen samt stöd i processen. FaR utgår från ett personcentrerat rådgivande samtal där nuvarande aktivitetsnivå, beredskap och motivation till förändring samt behov av stöd kartläggs. I samråd med patienten formuleras en konkret målsättning som är möjlig att uppnå och en överenskommelse görs om aktiviteter som är lämpliga för att uppnå målet, vilken tydliggörs som en skriftlig ordination. Den skriftliga ordinationen individanpassas utifrån individens förutsättningar och det anges på receptet när uppföljning ska ske. Även uppföljningen individanpassas utifrån patientens behov och är en viktig del för att kunna justera ordinationen, erbjuda ytterligare motivationsstöd samt utvärdera effekten av behandlingen. Den överenskomna aktiviteten kan utföras på egen hand eller som en organiserad aktivitet. Som stöd vid förskrivningen av FaR använder hälso- och sjukvården handboken Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS) och samverkar med lokala friskvårdsorganisationer.
Kunskapsunderlag
För fullständigt underlag, se bilaga Kunskapsunderlag
Åtgärdens effekt
Vid otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxna med eller utan särskild risk ger rådgivande samtal med skriftlig ordination
- 6,2 procentenheter (RR 1,12, 95% konfidensintervall, KI 1,04–1,20) fler som når 90–150 minuter per vecka av måttlig fysisk aktivitet vid 6–12 månaders uppföljning jämfört med enkla råd eller ingen intervention (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
Effekten på fysisk aktivitet är liten, men positiv. Det finns få studier som mätt förändring av fysisk aktivitet i tid. Två studier (Murphy och Isaacs) har dock också utvärderat effekten på tid i total fysisk aktivitet och visade att rådgivande samtal med skriftlig ordination ger 55 (95% KI 18–92) fler minuter av total fysisk aktivitet per vecka jämfört med enkla råd.
Vid otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxna med eller utan särskild risk ger FaR troligen en ökning av den fysiska aktivitetsnivån generellt vid 6–36 månaders uppföljning jämfört med att inte ge FaR (måttligt starkt vetenskapligt underlag). Storleken på effekten är oklar. Studierna som inkluderats har mätt fysisk aktivitet på olika sätt och en meta-analys har inte varit möjlig.
Biverkningar och oönskade effekter
I en översikt av Campbell och medarbetare [9] hade endast en studie utvärderat oönskade effekter. Rådgivande samtal med skriftlig ordination gav något fler besök hos primärvården för fall och frakturer jämfört med enkla råd. I en översikt av Börjesson och medarbetare [10] hade 5 studier utvärderat oönskade effekter. En av dessa studier jämförde FaR med sedvanlig behandling och visade att 24 procent i båda grupperna upplevde smärta i skelettmuskulaturen, medan övriga studier inte rapporterade några negativa effekter.
Granskade studier
Studier som ingår i granskningen
I granskningen ingår två systematiska översikter. Campbell och medarbetare inkluderade totalt 8 RCT [9] som utvärderar skriftlig ordination om fysisk aktivitet. I de ingående studierna bestod den skriftliga ordinationen av en skriftlig hänvisning till träningsaktiviteter i friskvården, så kallade exercise referral schemes. Studierna är utförda i Storbritannien, Spanien och Danmark. Översikten är en uppdatering av en tidigare systematisk översikt av Pavey och medarbetare [11]. Slutsatserna för effektmåttet fysisk aktivitet baseras på en metaanalys av 5 RCT där man utvärderat andelen som når 90–150 minuter per dag av måttlig fysisk aktivitet jämfört med enkla råd eller ingen intervention. Fysisk aktivitet har mätts med självrapporterade validerade enkätfrågor. Uppföljningstiden varierade mellan 6–12 månader.
I tre studier i översikten hade kontrollgrupperna fått en aktiv intervention som bestått av antingen kvalificerat rådgivande samtal, kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination eller ett aktivitetsprogram. På grund av kontrollgruppernas olika innehåll har studierna inte sammanvägts och därför bedömts ha ett otillräckligt vetenskapligt underlag.
I översikten av Börjesson och medarbetare studerades den svenska modellen FaR [10]. Översikten inkluderade 7 randomiserade kontrollerade studier (RCT), en kontrollerad studie och en fallstudie. Slutsatserna för effektmåttet fysisk aktivitetsnivå baseras på 5 RCT och en kontrollerad studie. Fysisk aktivitet har mätts med självrapporterade validerade enkätfrågor, dagböcker (oklart om validerade), stegräknare eller accelerometer. Måtten för fysisk aktivitet varierar och baseras i vissa fall på frekvens av fysisk aktivitet och i vissa fall på tid i fysisk aktivitet. Detta har inneburit att författarna inte har kunnat utföra en meta-analys för att bestämma effektstorleken. Deras slutsats är att FaR troligen ökar den fysiska aktivitetsnivån, men att storleksordningen på förbättringen är dåligt definierad. Författarna anger att tre av fem RCT och den kontrollerade studien hade positiva effekter på fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet mättes ibland på flera olika sätt inom en studie t.ex. antal minuter per vecka av fysisk aktivitet och antal steg per dag, där ofta ett av måtten inte visade någon statiskt säkerställd skillnad mellan interventions- och kontrollgrupp. Detta försvårar ytterligare bedömningen av effektstorleken av fysisk aktivitet.
En systematisk översikt av Washburn och medarbetare exkluderades eftersom den inte fokuserade på skriftlig ordination [12]. Översikten av Pavey och medarbetare har också återpublicerats 2013, men ingen ny information fanns tillgänglig där [13]. En systematisk översikt av Arsenijevic och Groot har utgått från Pavey och medarbetares sökstrategi [14]. Arsenijevic och Groot lade även till söktermer som skulle fånga skriftlig ordination som bland annat används i USA och Australien. Arsenijevic och Groot har inte bara inkluderat RCT-studier i sin översikt och dessa har exkluderats av Campbell och medarbetare. En studie av Livingstone, som publicerades 2015 ingår i översikten av Arsenijevic och Groot, men finns inte med i Campbells översikt. Det går dock inte att identifiera från meta-analysen vilket resultat som kommer från studien av Livingstone. Två ytterligare RCT-studier (Lamb, 2002 och Lawton, 2008) har inte heller inkluderats i Campbells översikt, men båda studierna har bortfall på cirka 50 procent och bedöms därför ha tveksamt värde. Det finns flera svenska studier som inkluderats i översikten, men bara en är en RCT och utvärderar inte fysisk aktivitet. Ingen av studierna som ingår i översikten av Börjesson och medarbetare ingick i översikten av Arsenijevic och Groot.
Information som saknas i studierna
Ingen relevant information saknas i studierna.
Referenser
- Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA). Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna. Hämtad 2017-09-11 från http://www.yfa.se/rekommendationer-for-fysisk-aktivitet/.
- Authors/Task Force, M, Ryden, L, Grant, PJ, Anker, SD, Berne, C, Cosentino, F, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013; 34(39):3035-87.
- Sofi, F, Capalbo, A, Cesari, F, Abbate, R, Gensini, GF. Physical activity during leisure time and primary prevention of coronary heart disease: an updated meta-analysis of cohort studies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008; 15(3):247-57.
- Li, J, Loerbroks, A, Angerer, P. Physical activity and risk of cardiovascular disease: what does the new epidemiological evidence show? Curr Opin Cardiol. 2013; 28(5):575-83.
- Boyle, T, Keegel, T, Bull, F, Heyworth, J, Fritschi, L. Physical activity and risks of proximal and distal colon cancers: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012; 104(20):1548-61.
- Wu, Y, Zhang, D, Kang, S. Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2013; 137(3):869-82.
- Schmid, D, Behrens, G, Keimling, M, Jochem, C, Ricci, C, Leitzmann, M. A systematic review and meta-analysis of physical activity and endometrial cancer risk. Eur J Epidemiol. 2015; 30(5):397-412.
- Mammen, G, Faulkner, G. Physical activity and the prevention of depression: a systematic review of prospective studies. Am J Prev Med. 2013; 45(5):649-57.
- Campbell, F, Holmes, M, Everson-Hock, E, Davis, S, Buckley Woods, H, Anokye, N, et al. A systematic review and economic evaluation of exercise referral schemes in primary care: a short report. Health Technol Assess. 2015; 19(60):1-110.
- Börjesson, M, Arvidsson, D, Blomqvist, Å, Daxberg, E-L, Jonsdottir, IH, Lundqvist, S, et al. Effektivitet av den svenska modellen för fysisk aktivitet på recept (FaR). Göteborg: Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, HTA-centrum, 2018. Regional activity based HTA 2018:100.
- Pavey, TG, Taylor, AH, Fox, KR, Hillsdon, M, Anokye, N, Campbell, JL, et al. Effect of exercise referral schemes in primary care on physical activity and improving health outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011; 343:d6462.
- Washburn, RA, Lambourne, K, Szabo, AN, Herrmann, SD, Honas, JJ, Donnelly, JE. Does increased prescribed exercise alter non-exercise physical activity/energy expenditure in healthy adults? A systematic review. Clin Obes. 2014; 4(1):1-20.
- Pavey, TG, Taylor, AH, Fox, KR, Hillsdon, M, Anokye, N, Campbell, JL, et al. Republished research: Effect of exercise referral schemes in primary care on physical activity and improving health outcomes: systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2013; 47(8):526.
- Arsenijevic, J, Groot, W. Physical activity on prescription schemes (PARS): do programme characteristics influence effectiveness? Results of a systematic review and meta-analyses. BMJ Open. 2017; 7(2):e012156.
Hälsoekonomiskt underlag
Kostnad per effekt av åtgärd
Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.
Tillståndets svårighetsgrad
Kontakta oss
Har du frågor eller synpunkter? Kontakta oss på digitala-nationella-riktlinjer@socialstyrelsen.se